ברוכים הבאים לאתר ביטוח הבריאות לחברי לשכת עורכי הדין

כאן תוכלו להתעדכן בתנאי הביטוח, באופן הפעלת הביטוח במקרה הצורך, בפרטים ליצירת קשר ועוד

ברוכים הבאים לאתר ביטוח הבריאות
לחברי לשכת עורכי הדין

כאן תוכלו להתעדכן בתנאי הביטוח, באופן הפעלת הביטוח במקרה הצורך, בפרטים ליצירת קשר ועוד

תכנית הביטוח - מרכיבי הפוליסה והגשת תביעה

מקרה הביטוח: צורך בהשתלה/טיפול מיוחד בחו"ל, כפי שנקבע על ידי המלצת רופא מומחה מטעמו של המבוטח.

השתלה

  • הכיסוי להשתלה בחו"ל יינתן כאשר מצבו הבריאותי של המבוטח מצריך ביצוע השתלה.
    הכיסוי הינו ללא תקרה להשתלה הנערכת בבי"ח מוסכם, השתלה בבי"ח שאינו כלול בהסכם – שיפוי עד 5,000,000 ₪ 
  • הכיסוי כולל – תשלום לרופאים, הוצאות אשפוז, בדיקות, בדיקות הדמיה, שתלים מיוחדים, שרותי מעבדה, תרופות, הוצאות נסיעה לחו"ל למבוטח ומלווה אחד ( לקטין-2 מלווים), הוצאות העברה יבשתית משדה התעופה לבי"ח בחו"ל, איתור איבר, שימור והעברת האיבר.

גמלה החלמה חודשית טרם ביצוע ההשתלה – גמלה בסך 7,500 ₪ החל מהחודש בו בוצעה ההשתלה בפועל ולמשך 24 חודשים. לאחר השתלת קרנית ומח עצם עצמית, יהא המבוטח זכאי לתשלום גמלה בסך 4,000 ₪ למשך 3 חודשים.

גמלת החלמה לאחר השתלה – פיצוי חודשי בסך 7,500 ₪ החל מהחודש בו בוצעה ההשתלה בפועל ולמשך 24 חודשים. במקרה של השתלת קרנית ו/או  מח עצם עצמית סכום הגמלה יעמוד על 4,000 ₪ בלבד לחודש

מה עליי להגיש על מנת לקבל החזר?

**יש להעביר מסמכים לבדיקת זכאות טרם ביצוע ההשתלה**

יש למלא ולהעביר אלינו את טופס התביעה על שני חלקיו:

  1. חלק א' הכולל את פרטי המבוטח. יש למלא את כל הפרטים המבוקשים בקפידה, לשם שיפור וייעול הטיפול בפנייתך.
  2. חלק ב' נועד למילוי על ידי הרופא המטפל (רופא מקצועי המטפל בך בקשר עם הבעיה הרפואית הקשורה להשתלה).

בנוסף יש לצרף המלצה מרופא בתחום הרפואי הרלוונטי הקובע את הצורך בביצוע ההשתלה, ופרטים לגבי המרכז הרפואי בו הינך מבקש לבצע את ההשתלה


טופס תביעה להורדה

התחייבות המבטח:

  • ניתוחים ו/או טיפולים המיוחדים אשר מבוצעים בבית חולים שבהסכם – שיפוי מלא.
  • ניתוחים ו/או טיפולים מיוחדים מבוצעים בבית חולים שאינו בהסכם – עד 1,000,000 ₪.

מה עליי להגיש על מנת לקבל החזר?

**יש להעביר מסמכים לבדיקת זכאות טרם ביצוע הניתוח / הטיפול המיוחד**

יש למלא ולהעביר אלינו את טופס התביעה על שני חלקיו:

  1. חלק א' הכולל את פרטי המבוטח. יש למלא את כל הפרטים המבוקשים בקפידה, לשם שיפור וייעול הטיפול בפנייתך.
  2. חלק ב' נועד למילוי על ידי הרופא המטפל (רופא מקצועי המטפל בך בקשר עם הבעיה הרפואית הקשורה להשתלה)..

בנוסף, יש לצרף המלצה מרופא מומחה בתחום הרפואי הרלוונטי אשר הינו בדרג של מנהל או סגן מנהל מחלקה בבי"ח בישראל הקובע את הצורך בטיפול המיוחד ואשר מתקיים בו אחד מהתנאים המפורטים להלן:
הטיפול המיוחד אינו בר ביצוע בישראל/ סיכויי הצלחת הטיפול המיוחד בחו"ל ו/או סיכויי ההחלמה ממנו, גבוהים מסיכויי ההצלחה ו/או ההחלמה בישראל / הניסיון בביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל גדול מהניסיון בביצועו בישראל, בהתאם לניסיון המצטבר לפי גודל האוכלוסייה / זמן ההמתנה לביצוע הטיפול המיוחד בישראל עולה על זמן סביר לביצוע טיפול מיוחד מסוג זה. ביצוע הטיפול המיוחד נועד להציל אובדן מוחלט של שמיעה באוזן אחת או בשתי האוזניים ו/או להציל אובדן מוחלט של הראיה בעין אחת או שתי העיניים / הטיפול המיוחד דרוש למניעת הסיכון לנכות צמיתה בשיעור העולה על 50% / הטיפול המיוחד נועד לצורך הצלת חיים.


טופס תביעה להורדה

מקרה הביטוח: מצבו הרפואי של המבוטח המצריך טיפול תרופתי עקב מלה בה חלה באמצעות תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות,  או כלולה בסל להתווייה שונה  ו/או מאושרת לטיפול  במחלתו של המבוטח על ידי רשות מוסמכת  כלשהי בלפחות אח מהמדינות  המוכרות.

 

תרופה – חומר כימי או ביולוגי אשר נועד לאבחון ו/או טיפול במצב רפואי, מניעת החמרתו או מניעת הישנותו, כתוצאה ממחלה או תאונה.

סכום הביטוח המירבי הינו עד סך  3,000,000 ₪  למבוטח, סכום זה מתחדש במלואו  כל 2.5 שנים השתתפות עצמית למרשם לחודש – 150 ₪ ועד 300 ₪ בגין כל המרשמים החודשיים.

 

**תרופה לצורך טיפול במחלת הסרטן או תרופה שעלות המרשם החודשי שלה עולה על 5,000 ₪ לא תידרש בגינה השתתפות עצמית.

 

הכיסוי כולל: תרופה שלא כלולה בסל שרותי הבריאות, תרופה שכלולה בסל אך להתוויה אחרת, תרופות יתום, OFF LABEL  , תרופות לפי 29 ג' , בדיקות גנומיות עד 40,000 ₪ בכפוף ל15% השתתפות עצמית.

תרופות בהתאמה אישית:

 במקרה זה סכום ביטוח לתרופה בהתאמה אישית למחלות סרטן יעמוד סכום הביטוח עד 1,000,000 ₪ לכל תקופת הביטוח, במידה ותוכח כיעילה יוגדל סכום הביטוח לגובה 2,000,000 ₪.

תרופה שאינה למחלות הסרטן – גובה הכיסוי הינו עד 1,000,000 ₪  לכל תקופת הביטוח.  

מה עליי להגיש על מנת לקבל החזר?

**יש להעביר מסמכים לבדיקת זכאות טרם רכישת התרופה**

יש להעביר אלינו את טופס תביעה בלבד בו יש למלא את שני החלקים:

  1. חלק א' הכולל את פרטי המבוטח. יש למלא את כל הפרטים המבוקשים בקפידה, לשם שיפור וייעול הטיפול בפנייתך
  2. חלק ב' נועד למילוי על ידי הרופא המטפל (רופא מקצועי המטפל בך בקשר עם הבעיה הרפואית) ובו יש לפרט את הסיבה הרפואית לצורך בנטילת התרופה. בהעדר רופא מקצועי, יש למלא את הטופס על ידי רופא משפחה או רופא ילדים.

כמו כן יש להעביר העתק המרשם הרפואי לתרופה חתום ע"י רופא מומחה וקבלה מקורי (ככל שהתרופה נרכשה).


טופס תביעה להורדה

מקרה הביטוח: ביצוע ניתוח ו/או תחליף  ניתוח בחו"ל, במהלך תקופת הביטוח

מקרה הביטוח: ביצוע/ ניתוח ו/או תחליף ניתוח בחו"ל במהלך תקופת הביטוח

כיסוי מלא לניתוחים בחו"ל שיאושרו מראש על ידי חברת הביטוח.

במידה ובוצע ניתוח בחו"ל ללא אישור מראש של המבטחת וטיפול מחליף ניתוח – תקרת ההחזר הינה 200% מעלות הניתוח בארץ או 350,000 ₪, הגבוה  מבניהם.

הכיסוי כולל בין היתר: הוצאות אשפוז, מנתח, מרדים, חדר ניתוח, שתלים, הוצאות בגין בדיקה פתולוגית, ייעוץ לפני או אחרי ניתוח, פיזיותרפיה, בדיקות מעבדה , הדמיה, תרופות לצורך ביצוע הניתוח או תחליף הניתוח וכל הוצאה רפואית אחרת אשר תידרש לצורך טיפול במצבו הרפואי של המבוטח על ידי הצוות הרפואי במהלך האשפוז, הטסה רפואית, הטסת גופה, הבאת מומחה מחו"ל, הוצאות שהייה לאחר ניתוח, התייעצות או ביקורת בחו"ל לאחר ניתוח ועוד

מה עליי להגיש על מנת לקבל החזר?

יש למלא ולהעביר אלינו את טופס התביעה בטופס זה יש למלא שני חלקים:

  1. חלק א', הכולל את פרטי המבוטח. יש למלא את כל הפרטים המבוקשים בקפידה לשם שיפור וייעול הטיפול בפנייתך
  2. חלק ב' שנועד למילוי על ידי הרופא המטפל (רופא מקצועי המטפל בך בקשר עם הבעיה הרפואית הקשורה לניתוח ובהעדר רופא מקצועי מטפל כאמור, יש למלא הטופס על ידי רופא משפחה או רופא ילדים)

בנוסף יש לצרף פרטים לגבי המרכז הרפואי בו הינך מבקש לבצע את הניתוח ומועד הניתוח הרצוי.

במקרה של ניתוח לב (למעט צנתור), ניתוח ראש, ניתוח בעמוד השידרה או כל ניתוח מורכב אחר הכרוך בתקופת אישפוז העולה על 7 ימים יש לשמור את הקבלות המקוריות בגין כל ההוצאות הנלוות – טיסה, שהייה וכלכלה בחו"ל – ולהגישן לנו לאחר חזרתך בשלום מחו"ל, לצורך קבלת החזרים על פי תנאי הפוליסה.

ניתוח בחו"ל שבוצע ללא תיאום ואישור חברת הביטוח מראש יכוסה בשיעור של עד 200% מהעלות הכוללת של ביצוע הניתוח בארץ.


טופס תביעה להורדה

מקרה הביטוח: ניתוח שבוצע בישראל במהלך תקופת הביטוח באמצעות רופא שבהסדר, או טיפול מחליף ניתוח  שבוצע בישראל או התייעצות שבוצעה בישראל

בקרות מקרה ביטוח יהא זכאי המבוטח לכיסוי ההוצאות המפורטות: שכר מנתח הסדר, ניתוח בבית חולים פרטי , שכר רופא מרדים, תרופות, עד 3 ייעוציים אגב ניתוח, שתלים, עד 30 ימי אשפוז ועוד.

יובהר כי לא ישולמו תגמולי ביטוח בגין ניתוח שבוצע שלא באמצעות נותן שירות בהסדר עם המבטחת, וכן לא יינתן למבוטח החזר כספי או תשלום כלשהו בגין ניתוח שבוצע שלא באמצעות נותן שירות בהסדר למעט החזר ההשתתפות העצמית בה נשא המבוטח בפועל בגין עלות שכר מנתח וההוצאות המוכרות עבור ניתוח שבוצע באמצעות תכנית השב"ן ובתנאי שהמנתח שביצע את הניתוח הינו מנתח בהסדר עם המבטחת.

**הכיסוי כולל גם טיפולים מחליפי ניתוח

תקופת אכשרה – 90 יום, אולם בנוגע להריון או לידה תהא תקופת אכשרה בת 12 חודשים.

מה עליי להגיש על מנת לקבל החזר?

**יש להעביר מסמכים לבדיקת זכאות טרם ביצוע הניתוח**

לאחר שבחרת רופא מנתח (מתוך רשימת רופאי ההסכם של חברת הביטוח), עליך למלא ולהעביר אלינו את טופס התביעה על שלושת חלקיו:

  1. חלק א', הכולל את פרטי המבוטח. יש למלא את כל הפרטים המבוקשים בקפידה, לשם שיפור וייעול הטיפול בפנייתך.
  2. חלק ב' שנועד למילוי על ידי הרופא המטפל (רופא מקצועי המטפל בך בקופה בקשר עם הבעיה הרפואית הקשורה לניתוח, כגון אורטופד, רופא נשים, רופא עיניים וכדומה. בהעדר רופא מקצועי מטפל כאמור, יש למלא הטופס על ידי רופא משפחה או רופא ילדים)
  3. חלק ג' שנועד למילוי על ידי הרופא המנתח (סוג הניתוח, מועד ביצועו, מקום ביצועו).

טופס תביעה להורדה

מקרה הביטוח: ניתוח שבוצע בישראל במהלך תקופת הביטוח באמצעות רופא שבהסדר, או טיפול מחליף ניתוח  שבוצע בישראל או התייעצות שבוצעה בישראל

בקרות מקרה ביטוח, ולאחר מיצוי הזכויות בשב"ן (קופ"ח), יהא זכאי המבוטח לכיסוי ההוצאות המפורטות: שכר מנתח הסדר, עד 3 ייעוציים אגב ניתוח, שתלים, עד 30 ימי אשפוז ועוד.

יובהר כי לא ישולמו תגמולי ביטוח בגין ניתוח שבוצע שלא באמצעות נותן שירות בהסדר עם המבטחת, וכן לא יינתן למבוטח החזר כספי או תשלום כלשהו בגין ניתוח שבוצע שלא באמצעות נותן שירות בהסדר למעט החזר ההשתתפות העצמית בה נשא המבוטח בפועל בגין עלות שכר מנתח וההוצאות המוכרות עבור ניתוח שבוצע באמצעות תכנית השב"ן ובתנאי שהמנתח שביצע את הניתוח הינו מנתח בהסדר עם המבטחת.

**הכיסוי כולל גם טיפולים מחליפי ניתוח

תקופת אכשרה – 90 יום, אולם בנוגע להריון או לידה תהא תקופת אכשרה בת 12 חודשים.

מה עליי להגיש על מנת לקבל החזר?

**יש להעביר מסמכים לבדיקת זכאות טרם ביצוע הניתוח**

לאחר שבחרת רופא מנתח (מתוך רשימת רופאי ההסכם של חברת הביטוח), עליך למלא ולהעביר אלינו את טופס התביעה על שלושת חלקיו:

  1. חלק א', הכולל את פרטי המבוטח. יש למלא את כל הפרטים המבוקשים בקפידה, לשם שיפור וייעול הטיפול בפנייתך.
  2. חלק ב' שנועד למילוי על ידי הרופא המטפל (רופא מקצועי המטפל בך בקופה בקשר עם הבעיה הרפואית הקשורה לניתוח, כגון אורטופד, רופא נשים, רופא עיניים וכדומה. בהעדר רופא מקצועי מטפל כאמור, יש למלא הטופס על ידי רופא משפחה או רופא ילדים)
  3. חלק ג' שנועד למילוי על ידי הרופא המנתח (סוג הניתוח, מועד ביצועו, מקום ביצועו).

בנוסף, יש לצרף אישור מהשב"ן על גובה ההשתתפות בהוצאות הניתוח וקבלות מקוריות (ככל שהניתוח בוצע).


טופס תביעה להורדה

  • התייעצות עם רופא מומחה ללא קשר לניתוח
  • התייעצות עם רופא מומחה במהלך אשפוז
  • חוות דעת שניה בחו"ל
  • בדיקות אבחנתיות
  • כיסוי לחוות דעת שנייה לבדיקה פתולוגית
  • חוות דעת שנייה לפענוח של בדיקות הדמיה
  • טיפולי פיזיותרפיה והידרותרפיה אמבולטוריים
  • טיפולי שיקום
  • ליווי מקצועי ותמיכה בחולה קשה
  • בדיקות ושירותים אונקולוגיים
  • שירותי רפואה גנטיים
  • שירותי רפואה קרדיולוגיים
  • החלמה לאחר ניתוח גדול או מחלת הסרטן
  • טיפול בדום נשימה והפרעות נשימה בשינה
  • שיקום הדיבור ו/או הראיה ו/או ריפוי בעיסוק למבוטח לאחר אירוע מוחי
  • אח/ות פרטית
  • אביזר/ים רפואי
  • הדפסת איברים
  • חדר מלח
  • שיקום הליכה ויציבה
  • פיצוי לאחר אשפוז שלא כתוצאה מניתוח
  • הזרקת חומרי סיכוך למפרקים
  • הזרקות לטיפול בהזעת יתר או מיגרנה
  • הזרקות לעין למניעה או טיפול במחלת רשתית
  • הזרקות לוורידי הגפיים ו/או טיפול בלייזר בוורידי הגפיים, במקרה של אי ספיקה של הוורידים והיווצרות דליות המחייבות טיפול רפואי
  • טיפול בכאב
  • טיפול ממוקד במחלת הסרטן
  • שימוש ברובוט לצורך רפואי
  • בדיקות ראיה באשפוז
    קנאביס רפואי
  • ביקור רופא אצל המבוטח
  • התפתחות הילד
  • רפואה מונעת
  • הריון ולידה
  • אביזרים לאחר ניתוח
  • רפואה משלימה

למידע המלא ולנהלי תביעה – לחץ כאן.


טופס תביעה להורדה

כתב שרות ייעוץ רפואי מקוון עם  רופא מומחה  שבהסכם בכל תחומי הרפואה,  השתתפות עצמית 100 ₪ עבור כל שיחת ייעוץ.

לקבלת השירות יש לפנות למוקד שירות הלקוחות של פמ"י בטלפון שמספרו: 03-5688108

המוקד פועל בכל יום, למעט יום כיפור: משעה 19:00 בערב ועד לשעה 7:00 בבוקר למחרת. ביום כיפור החל משעתיים מצאת החג ועד לשעה 7:00 בבוקר למחרת.

הרופא הכללי שבהסכם ייתן למנוי מידע והכוונה רפואית, ככל שידרשו לפי שיקול דעתו הבלעדי של הרופא . בין היתר, יכלול הייעוץ את העניינים הבאים:

  • קבלת אנמנזה רפואית (הסיפור הרפואי מלא) מאת המנוי או הורי קטין מנוי.
  • קבלת מרשם רפואי לרכישת תרופות ראשוניות בהתאם לשיקול דעתו המקצועי והמלצותיו של הרופא המייעץ הכללי. המרשם יימסר באמצעות דוא"ל או פקס או כל אמצעי אלקטרוני אחר.
  • קבלת הפניה לבית חולים באמצעות דוא"ל או פקס.
  • קבלת המלצה להפניית המנוי להמשך טיפול לפי שיקול דעתו המקצועי והמלצותיו של הרופא המייעץ הכללי.
  • בסיום הייעוץ הרפואי המקוון, יינתן למנוי או להורי קטין מנוי מאת הרופא המייעץ הכללי סיכום ייעוץ באמצעות דוא"ל או פקס.
  • השירות אינו כולל מתן חוות דעת לצרכי הליך משפטי תלוי או צפוי.
גלילה לראש העמוד
דילוג לתוכן